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教职工医疗保险知识问答

发布时间:2019-04-29  点击量:763

问:我校参加的医疗保险包括那些内容?

答:1、基本医疗保险。基本医疗保险是为保障职工基本医疗需求,补偿职工因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

2、重大疾病医疗补助。重大疾病医疗补助是参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上,为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。

3、公务员医疗补助。公务员医疗补助指我校参照国家《关于实行国家公务员医疗补助的意见》(国办发〔200037号)和陕西省公务员医疗补助办法,为参保人员实行的医疗补助。

 

问:职工如何住院就医?

答:职工因病住院治疗的,需持社会保障卡和门诊医师开具的住院证明到就诊医院医保办进行审核确认,同时缴纳一定比例的住院押金后即可住院治疗。出院时到该院医保办索要个人结算表,依照结算表结账缴费。预交的住院押金支付个人应负担的部分,其余部分由省医疗保险管理中心的医保结算系统使用统筹基金与医院进行结算,押金多退少补。

若因特殊原因未携带社保卡住院的,须在入院后24小时内携带社保卡到医院医保办办理医保手续,便于医院按照医保病人管理,避免出院结账时造成矛盾。应尽量避免在一家医院未办理出院结算手续前,又私自到另一家医院住院,时间重合会影响报销待遇。

 

问:在职人员的缴费工资如何计算?每月交多少?怎么交?

答:我校在职人员缴费工资所包含的项目有:岗位工资、薪级工资、中小学10%、教护贴、住房补贴等。各项合计不够上年度社会平均工资的,按照社会平均工资计算;超过上年度社会平均工资的,按实际工资计算。学校每月为在职职工上交缴费工资的16%(2017年又增加了工伤保险,每月由学校上缴);个人上交缴费工资的2%,每月财务从工资中扣除。

问:退休人员如何缴费?

答:退休人员个人不缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助保险费;退休人员仅缴纳每人每月8元的重大疾病医疗保险费,每月从医保个人账户扣除。

 

问:职工调离或离职时如何办理相关手续?

答:职工调离、辞职或被学校辞退时,学校在调令到达或辞职(辞退)文件下发的次月为其办理医疗保险的停保手续,职工个人应办理医保关系转移手续。

 

问:职工因故停发工资后,医疗保险待遇有何变化?

答:教职工因故停发工资时,学校无法为其代扣代缴医疗保险费。根据陕西省医保规定,其医疗保险待遇将被暂停,暂停期间所发生的医疗费用由个人负担;接续医疗保险关系后,职工需补缴所欠医疗保险费及其利息,但不补报暂停期间所发生的所有医疗费用。

 

问:什么是职工个人账户?

答:职工个人账户是由陕西省医疗保险中心为参保职工建立的主要用于支付一般门诊费用、在定点零售药店购药的费用和住院时应由个人自付部分费用的账户,每月下旬省医保中心以本人缴费工资为基数,依据职工不同年龄段,按下列比例计入:30岁以下,计入2.7%31——40岁,计入3%41——50岁,计入3.6%51岁以上,计入4.5%;退休人员按照本人退休金的5.5%计入。

 

问:我校参保职工可以申报的门诊特殊疾病病种有哪些?如何申报?

答:1.门诊特殊慢性病病种:原发性高血压;冠状动脉硬化心脏病;动脉硬化性脑梗塞后遗症;脑栓塞后遗症;脑出血后遗症;慢性再生障碍性贫血;风心病;糖尿病;肝硬化(失代偿期)慢性阻塞性肺病;精神分裂症;系统性红斑狼疮;帕金森病;恶性肿瘤。

2.公务员门诊特殊疾病:慢性肾小球肾炎;慢性肝炎;精神疾病(情感障碍、器质性精神障碍)类风湿性关节炎;原发性心肌病;癫痫;肺源性心脏病;慢性支气管炎;胃十二指肠溃疡(伴有并发症)

凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病的参保人员,由本人提出申请,并按要求提交申报病种所需材料,报送至陕西省人民医院,高新医院,交大一附院,西京医院,唐都医院等三甲医院门诊慢性病窗口审核并申领慢性病证书。

 

问:申报门诊特殊慢性病需要哪些材料?

答:申办门诊特殊慢性病需提供住院病历复印件(病案首页、入院记录、出院记录、与申报病种有关的化验、检查报告单)、21寸免冠彩色照片、社保卡。

申报原发性高血压A、糖尿病A病种者,若无住院病历,必须提供近三年的门诊病历原件、三甲医院诊断证明及有关异常检查报告单。糖尿病病种必须有糖耐量试验报告单及多次空腹血糖化验单;高血压病种须提供心电图和心脏彩色B超检查单。

 

问:门诊特殊慢性病如何就医购药?费用如何支付?

答:门诊特殊慢性病设立年度起付标准,办理时持门诊慢性病专用病历和社保卡,在慢性病定点医疗机构就医购药,进入网络刷卡结算,累计达到650元后,经医保中心网上审核确认,方可使用慢性病年度限额。年度限额=月限额*月份数。月限额:患两种及两种以上病种者,按病种较高者确定,在其基础上每月增加50元。月份数:指从起付标准审批当月起到年底的月份。慢性病患者年度内发生的符合规定的医疗费用,年限额内统筹基金支付70%,个人负担30%;超限额部分先由个人全额垫付。刷卡结算后,请妥善保管相关票据,以便年底进行统计报销。医疗照顾人员门诊特殊慢性病,在年限额内,个人负担5%,年限额以上符合门诊特殊慢性病管理规定的医疗费用,个人负担30%,累计1500元以上的部分补助50%5000元以上的部分补助80%,全部从网上进行结算,不再进行二次报销。

年度限额未使用完者,可延续到下年度,使用完后,方可进行下年度650元起付。

 

问:门诊特殊检查包括哪些?费用如何支付?

答:门诊特殊检查包括:CT,核磁共振,心脏彩超,颈颅彩色多普勒血管检查,胃、十二指肠镜检查,结肠镜检查,动态心电图,高压氧舱治疗,核素扫描,支气管镜检查,体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石,体外射频治疗重度前列腺肥大,妇科宫腔镜检查,冠脉造影。

如果需要进行特殊检查,在缴费前必须持社保卡及主管医师填写的《门诊特殊检查申请表》,到该定点医院的医保窗口办理审核确认。门诊特殊检查费由个人负担30%、统筹基金支付70%、。

 

问:门诊特殊治疗包括哪些?如何办理?费用如何支付?

答:门诊特殊治疗包括:1、恶性肿瘤门诊放、化疗;2、慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析;3、肾移植术后口服抗排异药。

需在门诊进行治疗的,持住院病历相关复印件到医保中心办理门诊特殊慢性病专用证并在网上进行备案。就诊时携带社保卡、专用证到定点医疗机构挂号就  医,由医生填写治疗计划,经医院医保办审核并上传至医保中心网,审核后结算。

肿瘤放化疗费用的30%由个人支付,剩余70%由统筹基金支付;透析及肾移植术后服抗排异药治疗的费用,政策范围内的费用个人负担10%,剩余部分由医保中心与医院或药店结算。享受公务员待遇的职工个人负担部分可享受年终累计补助政策。每年第一次启用,带诊疗计划和专用病历到医保中心审批备案。

 

问:门诊特殊慢性病和门诊特殊治疗二次报销需要提交哪些材料?何时提交?

1、门诊特殊慢性病:起付标准(不含个人账户)费用的发票报销联、所有慢性病费用支出结算表、超限额个人全款自付费用(不含个人账户)的发票报销联、本人身份证、银行卡复印件(注明开户行名称、卡号、电话)。

2、门诊特殊治疗:全年特殊治疗费用支出结算表、门诊病历复印件、本人身份证、银行卡复印件(注明开户行名称、卡号、电话)。

3、提交材料时间:次年331日之前。联系电话029--88303761

 

问:门诊特殊慢性病和门诊特殊治疗哪些情况不能进行二次报销?

答(1)门诊慢性病符合规定个人负担医疗费用累计未超过1500元的。

2)门诊特殊治疗符合规定个人负担医疗费用累计未超过3000元的,医疗照顾人员累计未超过1500元的;

3)非定点医疗机构就医购药所发生的医疗费用。

4)未经省级医保计算机网络系统结算的医疗费用。

 

问:门诊特殊慢性病在就医购药时应注意哪些问题?

答:凡享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员,只能购买本病种范围内的药品,同一通用名药品每月限购2次,每次不超4周的用药量,每月基金支付的购药费用不超过病种月限额的2倍。一年度未办理起付确认者须持该年度就医购药凭据到省医保中心重新复审确认,连续两年度未办理起付确认者取消其资格。

 

问:职工出院结账后,是否还能进行二次报销?

答:不能。住院医疗费在出院结账时已经按照基本医疗保险和公务员医疗补助保险所规定的报销比例进行了网络实时结算。

 

问:门诊抢救产生的医疗费报销有哪些规定?

答:必须在规定的病种范围内产生的医疗费才能报销。凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征改变者,属紧急抢救范围。

 

问:市外转诊有哪些规定?

答:1.转诊条件:经西安市西京医院、唐都医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院等6家大型综合性医院的其中一家,多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查的危重患者。

2.市外转诊程序:由主治医生填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》,经科室主任签署意见,经医保办审核报省医保中心审批后方可转外就医。根据病情选择一所医院。转院时间一般不超过30天,最长不超过90天。市外转诊的医院须是当地医保定点医院。

3.凡未经省医保中心审批而自行转院、自行就医、自行购药所产生的费用一律由个人承担。

 

问:长住外地参保人员就医有哪些规定?

答:1.长住外地人员可到我校教职工医保办领取《陕西省长住异地参保人员就医登记表》一式三联,按要求填写盖章,然后报送省医保中心备案,并将其中一份交回校教职工医保办。

2.长住外地人员的医疗保险个人账户卡可转换为提取现金的借记卡,用于外地就医使用。办理借记卡时须本人持《陕西省长住异地参保人员就医登记表》、身份证、社保卡到陕西省医保中心办理。

3.长驻外地人员返回西安市后,需及时到陕西省医疗保险管理中心报备,否则无法在陕西省域内正常就诊刷卡。

 

问:长住外地参保人员就医发生的费用如何报销?

答:除提供本人银联卡复印件(写清卡号,开户银行全称、联系电话)、身份证复印件外,按照发生的费用不同分别提供:

1、异地急诊抢救费用报销所需材料:①门诊发票报销联;②留观病历复印件(盖急诊章,若随后住院须有住院病案首页、入院记录、出院小结);③检查报告单复印件;④费用明细单。

2、异地住院报销费用所需材料:①住院发票报销联;②住院病历复印件(盖章,病案首页、住院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱);③费用明细单。

3、异地门诊慢性病报销费用所需材料:①门诊处方;②门诊发票报销联和/或药店发票报销联;③购药明细单。(起付标准的计算以购药发票日期为顺序,从累计达到650元的发票月份起计算年度限额)。

4、异地门诊做特殊检查报销费用所需材料:①门诊病历;②检查报告单复印件;③门诊发票报销联。

5、门诊特殊治疗费用:①门诊发票报销联;②放化疗、透析、肾移植后抗排异的治疗方案复印件;③《门诊特殊治疗专用病历》;④门诊处方。

因医保报销不能跨年度办理,请患者检查、出院后尽快将上述材料整理好报送校医保办,以免延误报销。(慢性病费用和年底住院例外)

 

问:临时因公出差、学习、探亲在外地发生的医疗费用报销需要什么条件?

答:报销仅限于因突发疾病产生的急诊抢救和住院治疗费。报销时应提供学校出具的情况说明、在外地就医的医院等级证明,其它要求与长住外地参保人员费用报销相同。

 

问:参保职工申请家庭病床的的条件是什么?

答:参保职工符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难,且需系统治疗,并符合下列条件的,可申请建立家庭病床:

1.脑中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件者;

2.骨折牵引固定需卧床者;

3.恶性肿瘤晚期行动困难者;

4.严重心肺疾患出现心肺功能衰竭、本人生活不能完全自理者;

5.卧床或80岁以上老人患慢性疾病需连续治疗者。

 

问:家庭病床治疗的周期是多少?

答:家庭病床治疗的周期一般为1-2月,最长不超过3个月,超过3个月的需重新办理审核手续。参保职工每年度设置家庭病床的次数原则上不超过2次。

 

问:可以设立家庭病床的定点医疗机构有哪些?

答:目前经省医疗保险管理中心审定可以设立家庭病床的定点医疗机构有3家:西安交通大学医学院第二附属医院、陕西省交通医院、中铁一局医院。

 

问:什么是社会保障卡?有什么用途?

答:中华人民共和国社会保障卡,简称社会保障卡,是由人力资源和社会保障部统一规划,由各地人力资源社会保障部门面向参保人员统一发行,应用于就业服务、劳动管理、工资收入管理、职业资格、养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等人力资源社会保障各个领域的接触式CPU集成电路卡,并在银行、民政、卫生、住建、公积金等政府公共服务管理领域进行一卡通扩展应用。

 

问:社会保障卡用哪些功能?

答:1.社保结算和支付功能:参保人持卡可在定点医疗机构和定点药店就医购药并实时结算相关费用;领取养老金;缴纳社保费等。

2.社保信息查询功能:持卡人可以通过社保经办机构查询终端、SNl2333查询网站、12333咨询电话等方式查询个人基本信息、养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险缴费及待遇享受等情况。

3.金融功能:具有银联卡功能,持卡人可用于缴纳个人的各项社会保险费用,领取退休金、失业保险金、伤残津贴等。

4.其他功能:社会保障卡预留了扩展空间,可搭载政府公共服务管理应用系统,可扩展应用与持卡人密切相关的其他社会公共服务领域。

 

问:社会保障卡有哪些金融优惠项目?

答:社会保障卡具有公益性和政府公共服务管理的职能,经省人社厅与商业银行协商,免收社会保障卡年费,小额账户管理费、社会保障业务的金融服务手续费。

 

问:有了医保卡是否需申领社会保障卡?

答:是的。医保卡业务是社会保障卡其中的一项业务,为统一建设、统一标准、规范管理,实现全省乃至全国范围内的异地就医即时结算,原医保卡须替换为国家标准的社会保障卡。社会保障卡首次使用后,原医保卡自动作废,个人账户资金自动切换至社会保障卡。

 

问:社会保障卡怎么激活?

答:社会保障卡的医保初始密码为666666,激活后方可使用。激活需持卡到定点医疗机构、定点零售药店或省医保中心社会保障卡业务服务窗口办理。激活金融功能须到发卡银行服务网点办理。我校社会保障卡开户银行是建设银行曲江支行(曲江建行电话:85517134,地址:曲江宾馆北200米路西),金融功能初始密码是955330,激活后方可使用。

 以上业务也可在建设银行西安祭台村支行办理(陕西省医保中心旁边)

问:社会保障卡信息如何查询?

答:1.可拨打人力资源社会保障咨询服务电话12333

2.可登陆陕西省社会保障网上查询系统进行查询;

3.可到省医保中心社会保障卡自助服务终端进行自助查询。

 

问:社会保障卡丢失后如何挂失与补办?

答:社会保障卡丢失,须立即进行口头临时挂失,口头挂失有效期7天,持卡人在确认遗失卡后须进行正式挂失。

口头挂失:分别对社保业务和金融业务进行暂停处理。金融业务拨打曲江建设银行服务电话85517134办理,社保业务拨打12333电话办理。

正式挂失:持卡人须持本人身份证到建设银行曲江支行,同时办理补卡手续。也可到省医保中心旁边建设银行西安祭台村支行办理相关业务。

口头挂失超过有效时限时将自动解挂。在口头挂失有效期内可通过电话和社会保障卡专用网站(www.sn12333.gov.cn)等服务渠道自助撤销。已办理正式挂失手续的,补换卡将不能撤销,原社会保障卡作废。

 

问:社会保障卡补换卡收费吗?收费标准如何?

答:社会保障卡首次发放免费。因被盗、丢失、损毁等原因补换社会保障卡的。应缴纳工本费20元。费用由对应的发卡银行收取,并在银行网点进行补换卡公示、开具收费票据。

 

问:社会保障卡的临时卡怎么办理?

答:办理补换社会保障卡期间,参保人员急需使用社保功能的,可持在发卡银行服务网点办理的《陕西省社会保障卡补换卡申请单》和本人身份证到省医保中心社会保障卡业务办理窗口免费申领临时卡,交还临时卡后,新领取的社会保障卡方可使用。

 

问:社会保障卡密码如何重置?

答:1.社保功能密码重置:持卡人应持本人身份证到省医保中心社会保障卡业务服务窗口办理。委托他人办理时须持本人和代理人的身份证原件及复印件。

2.金融功能密码重置:带本人身份证,请到就近建行或曲江建行办理。

 

 

 

由于医疗保险政策的不断完善,以上内容如与今后实际操作中一些内容不符,以最新政策法规为准。教职工如有问题或疑问可电话咨询。

  联系电话:

      学校教职工医保办:88303761

省人社厅网管中心:85531215

省医疗保险管理中心:

               医管89538020

               结算部:89538023

               稽核部:89538029


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