基本医疗保险药品目录由国家医疗保障局建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次,将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。纳入医保药品目录的费用,按照国家规定由医保基金支付。
基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。
甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用甲类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例进行报销。
乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,要先按一定比例扣除个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。
按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局第1号令)规定,以下药品不纳入《基本医疗保险药品目录》:
1. 主要起滋补作用的药品;
2. 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;
3. 保健药品;
4. 预防性疫苗和避孕药品;
5. 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;
6. 因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;
7. 酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;
8. 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件可由基本医疗保险基金支付。按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局第1号令)规定,参保人使用《基本医疗保险药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:
1. 以疾病诊断或治疗为目的;
2. 诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;
3.由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;
4.由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;
5.按规定程序经过药师或执业药师的审查。