狂犬病的预防和处置

概况：

    狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，人兽都可以感染，又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的病死率极高的急性传染病。传染源多见于犬、猫、狼等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染，亦可由染毒唾液污染各种伤口粘膜甚至结膜而引起感染。

    人对狂犬病毒普遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率平均为15－20％（可高达70％）；发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况等因素有关，国内报告全程疫苗注射后的发病率为0.15％，未注完全程者为13.93％。 发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致。

儿童狂犬病的特殊性：

    亚洲每分钟就有1人死于狂犬病，其中50%为15岁以下的儿童[1]。发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。极易咬伤头面部、颈部、会阴部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。人群对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。当人被“疯”狗咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和免疫球蛋白或抗血清，发生率可降到1%以下。

暴露（咬伤）后的处理：

 接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况，对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上确定应采取的预防处置措施及实施步骤。

暴露后处置流程

第一步：暴露后免疫------ 局部伤口处理

目的是尽可能多地清除局部感染的病毒：A、物理方法清除病毒颗粒；B、化学作用灭活剩余的病毒。

方法：用一定压力的流动的水、20％肥皂水或含有弱碱性清洁剂的水强力彻底冲洗伤口，至少15分钟以上；生理盐水将伤口洗净，用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸净。

严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室

要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行使用酒精 (75%)或碘酊涂擦消毒。

狂犬疫苗用法与用量
暴露后注射程序： 一般咬伤者于0天(第l天，当天)、3天(第4天， 以下类推)、7天、14天，28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。

    第二步:暴露后免疫 -----被动免疫

 对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射人狂犬病免疫球蛋白等被动免疫制剂。

特殊情况下的免疫

（1）伤后延误处理时间如何处置？

WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。

延误情况下是否使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？

注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

延误情况下，疫苗的接种日程？

疫苗可以按照原来日程间隔时间相应顺延注射。

（2）免疫水平低下者，如何处理？

严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

过敏体质者如何进行免疫接种？

A、疫苗过敏：可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。

如果抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏，停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。

（3）没有条件注射人狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？

因使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。

疫苗使用过程中应注意事项：忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）

（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？

  WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。

被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？

 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者全程注射狂犬病疫苗。

妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题

我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。

孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。